INTRODUCTION
LA FILIERE PELVIENNE
Ainsi, il y a lieu de dire que la mécanique obstétricale met en
présence :
1.
Un
passage rigide : la filière pelvienne
maternelle ;
2.
Un
mobile : le fœtus à terme, dont les dimensions
sont très étroitement adaptées à celle du bassin ;
3.
Un moteur : l’utérus qui communique au fœtus, passif, la force
expulsive nécessaire à sa progression et à son expulsion.
La filière pelvienne maternelle comprend :
I.
Le
bassin osseux ;
II.
Et les parties
molles
Le
bassin osseux
Le bassin osseux est constitué :
1.
Du sacrum,
médian et postérieur ;
2. Et des deux os iliaques latéralement et en
avant.
Comparable à
un entonnoir, il (le bassin osseux) comprend :
A.
Une
partie large, en haut, entre les ailes iliaques : le grand bassin, dont l’importance obstétricale est
minime.
B.
Une
partie étroite, en bas : l’excavation pelvienne ou petit bassin,
d’importance fondamentale dans l’accouchement
Le petit bassin comprend :
1. Un orifice d’entrée : le détroit supérieur.
2. Un léger rétrécissement : le détroit moyen.
3. Un orifice de sortie : le détroit inferieur.
I. LE DETROIT SUPÉRIEUR
(D. S.)
Véritable anneau osseux, il sépare le grand bassin, en
haut, du petit bassin, (ou excavation), en bas. Il est limité par le
promontoire en arrière, les lignes innominées
latéralement, le bord supérieur du pubis en avant. Il est situé dans un
plan oblique en bas et en avant.
Le repère obstétrical essentiel du D. S. est le PROMONTOIRE : c’est le bord
supérieur de S1 qui forme avec le rachis
lombaire sus-jacent un angle saillant en
avant.
Dimensions
des diamètres
ü Diamètre antéro-postérieur, ou promonto-retro-pubien :
11 centimètre
ü
Diamètre
transverse médian : 12 cm
ü Diamètre oblique : 12 cm
L’importance
obstétricale du D.S. est fondamentale : c’est en effet l’obstacle majeur
que la tête fœtale trouvera sur son cheminement. Le franchissement du détroit
supérieur par le plus grand diamètre de
la présentation, ou ENGAGEMENT,
constitue ainsi l’étape la plus importante de l’accouchement.
II.
LE DETROIT MOYEN
À mi-hauteur, la saillie des épines sciatiques détermine
un léger rétrécissement : le
détroit moyen. Ce détroit moyen, mesure par la distance inter-épineuse est
d’environ 10 cm
III.
DETROIT
Il forme un anneau osseux beaucoup moins complet que le détroit
supérieur.
Il est limité :
§
En
avant : le bord inférieur de la symphyse et des deux branches
ischio-pubiennes : l’ensemble constitue l’ogive sous-pubienne, dont l’ouverture la plus favorable forme
approximativement un endroit :
§
Latéralement :
tubérosités ischiatiques :
§
En arrière :
la pointe du sacrum. Ces dimensions sont sensiblement égales dans tous les
sens : 11 cm. Les éléments importants au point de vue obstétrical sont
surtout le diamètre bi-ischiatique (11
cm d’une tubérosité à l’autre), et l’ouverture
correcte de l’ogive pubienne.
LES
PARTIES MOLLES
Un hamac fibro-musculaire ferme en bas l’excavation
pelvienne et lui sert de plancher. Ce plancher soutient les organes pelviens
mais il forme un obstacle à la progression du fœtus, obstacle que la
présentation devra donc refouler et écarter pour se dégager.
Ce plancher est
constitué par les muscles du périnée.
Périnée : en grec Perinaos signifie « le
pourtour du temple », le temple étant le vagin. On définit le périnée comme «
l’ensemble des muscles formés par le diaphragme pelvien et l’espace périnéal
superficiel. Autrement dit, le périnée de la femme est une région en
forme de losange située entre l’extrémité antérieure des lèvres, l’anus et les
tubérosités ischiatiques.
Il peut être divisé en 2 régions par la ligne
bi-tubérositaire : le périnée antérieur ou uro-génital et le périnée postérieur
ou ano-rectal.
Le périnée est
constitué de 3 plans musculaires :
- Le plan
superficiel est composé de cinq (5) muscles :
- Le bulbo-spongieux.
- L’ischio-caverneux.
- Le transverse superficiel.
- Le sphincter
strié de l’anus.
- Le constricteur
de la vulve.
- Le plan moyen est constitué de deux (2) muscles :
- Le muscle transverse
profond
- Le muscle sphincter strié
de l’urètre.
- Le plan profond
ou diaphragme pelvien qui comprend 2
muscles :
- Le releveurs de l’anus (pubo-vaginal et
pubo-rectal, pubo-coccygien, iliococcygien).
- L’ischio-coccygien, placé en arrière du releveur de l’anus, tendu
entre l’épine sciatique, le sacrum et le coccyx.
LE MOBILE FŒTAL
Le fœtus à terme mesure
en moyenne 50 cm (49 à 52). Son poids est compris entre 3 et 4 kg, la moyenne est
de 3300. Le poids des enfants s’accroit souvent lors des grossesses
successives.
Outre ces critères de
taille et de poids, certains éléments permettent d’apprécier approximativement
le degré de maturité d’un nouveau-né.
-
L’ENFANT
A TERME a des téguments fermes, avec une
panicule adipeuse élastique. La peau est recouverte de quelque traces de
vernix caseosa , enduit sébacé blanc.
Les cheveux sont bien
développés. Les ongles sont bien développés. Les ongles atteignent le bout de
doigts.
-
LE
PREMATURE a des téguments fins, entièrement recouvert de vernix, les cheveux
sont rares les ongles courts.
-
LE
POSTMATURE a les téguments fripés, plus
ou moins desséchés avec très souvent une desquamation, surtout marquée aux
extrémités. Les ongles sont longs ; le vernix a complètement
disparu ; la taille globale a peut atteindre et dépasser 54 cm.
1-LA TETE
La tête fœtale
constitue le volume le plus important qui doit franchir le défilé
pelvien : elle représente à elle seule près du tiers du volume fœtal. Le
volume et le poids de la tête explique que l’enfant soit situé tête en bas dans
l’utérus (positionnement normale d’un solide dans un liquide) et que ce soit la
tête qui se présente la première (présentation céphalique) au détroit supérieur.
A- REPERES OSSEUX
Certains repères osseux
sont importants à connaitre, car ils permettent, par le toucher vaginal, de
connaitre la position exacte de la tête par rapport au bassin maternel.
Trois repères, situés au niveau de la voûte sont essentiels, car ce
sont eux que l’on perçoit dans la majorité des cas.
Ce sont:
1. La suture
longitudinale ou grandes sutures, entre les deux pariétaux, avec, à ces
deux extrémités :
2. -La fontanelle postérieure
(petite fontanelle ou lambda) triangulaire, sur laquelle convergent trois
sutures et qui repère l’occiput;
3. La fontanelle antérieure
(grande fontanelle ou bregma) losangique de laquelle partent quatre sutures.
B-
DIMENSIONS
DE LA TETE FŒTALE
La tête de l’enfant
constituant sa partie la plus volumineuse,
si elle passe le reste suit sans difficulté. Les dimensions de la tête fœtale,
et, spécialement ses dimensions antéro-postérieure, sont donc capitales dans la
mécanique obstétricale.
LA PRÉSENTATION CÉPHALIQUE BIEN FLÉCHIE PREND LE NOM DE PRÉSENTATION DU SOMMET. ELLE REPRÉSENTE 90% DES ACCOUCHEMENTS.
Anormalement il peut
exister une déflexion plus ou moins prononcée qui donnera des présentations
dystociques :
§
Présentation du front, dont le point de repère osseux est le nez ;
§
Présentation de la face, dont les points de repère sont la bouche l’arc du
maxillaire inferieur.
2 - LE TRONC
Sur un fœtus normal, le
tronc ne présente à décrire au point de vue obstétrical que deux dimensions
remarquables :
1. .Le diamètre bi acromial (’’carrure du fœtus ‘’) : 12 cm ;
en fait, le tassement ou l’inclinaison des épaules peut réduire très
sensiblement cette dimension, si bien que, dans les conditions normales, le
passage est plus facile que celui de la tête.
2. .Le diamètre bi trochantérien : 7cm
3-LES MEMBRES
Ils n’ont d’importance obstétricale
que dans la mesure où :
Leur repérage par le
toucher vaginal permet de préciser le diagnostic de certaines présentations :
siège, épaule ;
.Leur présence à coté,
ou même au-devant d’une présentation céphalique peut réaliser une dystocie plus
ou moins grave : C’est la procidence
d’un membre (rare) ;
Le moteur utérin
L’utérus est l’organe
destine à contenir l’œuf fécondé pendant son évolution et à l’expulser quand il
est arrivé à son complet développement.
Il est situé dans la
cavité pelvienne entre la vessie en avant et le rectum en arrière, au-dessus du
vagin et au-dessous des anses intestinales. (VOIR FIGURE-XIII a et b)
Comme la vessie il est
recouvert partiellement par le péritoine.
A) MODIFICATION
D’ENSEMBLE DE L’UTERUS PENDANT LA GROSSESSE
·
Sa
forme devient plus arrondie, globuleuse.
·
Sa
hauteur augmente considérablement, pour atteindre à terme, 32 à 34 cm.
·
Cette
augmentation de volume est, non seulement une distension, mais aussi et surtout
une hypertrophie considérable de la paroi musculaire lisse, qui augmente à la
fois par hypertrophie des fibres néoformées par œdème interstitiel. Le poids de
l’utérus à terme atteint ainsi 1500 g environ.
·
Du
fait de cette augmentation de volume,
l’utérus devient non plus pelvien, mais presque entièrement abdominal.
·
Si la
paroi musculaire abdominale est suffisamment tonique, l’utérus se redresse et
perd donc presque complètement son antéversion.
·
LES
MOYENS DE FIXITÉ de l’utérus pendant la grossesse reste les mêmes.
·
LE COL reste
ferme chez la primipare, plus ou moins perméable chez la multipare. Le col présente, au fur et à mesure que la grossesse arrive
vers son terme, des modifications : il se ramollit, se raccourcit, devient
centré dans l’excavation.
B) LA FORMATION DU SEGMENT INFÉRIEUR
Le segment inférieur, élément
fondamental de l’utérus gravide au
voisinage du terme, se forme dans les dernières semaines ou dans les derniers
jours dans la grossesse. Plus qu’une entité anatomique, c’est surtout une entité
fonctionnelle.
Le segment inférieur se
forme aux dépends de l’isthme utérin. Il (isthme) subit un étirement et un
amincissement progressif qui donne à la région la forme d’une coiffe ou d’une
coupe, largement évasée sur laquelle vient s’appuyer la présentation.