LES ETAPES DU DIAGNOSTIC MEDICAL
Dans le monde médical, le diagnostic est la démarche par laquelle le médecin, généraliste ou spécialiste, détermine la maladie dont souffre le patient, et qui permet de proposer un traitement. Il se base sur la recherche des signes et symptômes et des causes de l'affection.
Pour poser un diagnostic médical, le prestataire de soins, après avoir identifié le patient en notant son nom, prénom, âge, pays et ville de naissance, adresse et numéro de téléphone, sa profession, commence par un examen clinique qui comprend :
1- L’anamnèse
2- L’examen physique.
Ces derniers vont permettre au prestataire de soin d’avoir des impressions cliniques (des hypothèses diagnostiques, c’est-à-dire des questions que se pose le prestataire de soins).
En plus de l’examen clinique (anamnèse et examen physique), le prestataire de soins va avoir recours à d’autres types d’examens, dits examens complémentaires ou paracliniques pour confirmer ou infirmer ses impressions cliniques.
1 – L’anamnèse, c’est l’histoire de la maladie C’est l'étape la plus importante de la consultation. Le prestataire de soins écoute son patient, d'abord librement, puis en l'orientant par des questions. L'anamnèse permet de connaître les antécédents du patient, les symptômes ressentis, l'ancienneté de la maladie et son évolution, les traitements déjà suivis, les attentes du patient...
En d’autres termes, c’est l’ensemble des renseignements recueillis par le médecin sur l’histoire de la maladie du patient ; ou encore ensemble des renseignements fournis au médecin par le malade ou par son entourage sur l'histoire de la maladie ou les circonstances qui l'ont précédée.
Si le patient n'est pas en mesure de raconter son histoire, il faut contacter son entourage pour obtenir les informations (famille, voisins, médecin traitant, etc.…).
L’anamnèse est souvent faite au tout début de l’entrevue, après que le patient ait expliqué la
raison pour laquelle il est venu en consultation (son motif de consultation, c’est-à-dire le problème qui a amené le malade à demander un avis médical).
Antécédents
Ce terme est en général utilisé au pluriel, pour désigner l’ensemble des maladies et problèmes de santé dont a souffert le patient (antécédents personnels) ou ses ascendants et descendants (antécédents familiaux).
Le recueil des antécédents personnels et familiaux fait partie de l’anamnèse, ou interrogatoire du patient. Les antécédents personnels peuvent être séparés en deux groupes : les antécédents médicaux et les chirurgicaux. Leur connaissance peut aider à la compréhension du problème en cours. Les antécédents familiaux sont importants dans l’analyse des affections qui peuvent être à transmission héréditaire : une femme dont la mère et la grand-mère ont eu un cancer du sein a un risque élevé d’avoir elle-même un cancer du sein.
Quand un antécédent est une maladie chronique, dont le patient souffre donc toujours, comme le diabète ou l’hypertension, on parle plutôt de comorbidité que d’antécédent.
Antécédents personnels
Il ne faut pas se contenter de demander au patient s'il a eu des maladies particulières, mais l'interroger en détail sur son passé. Il faut s'attacher à rechercher les événements facilement oubliés par le patient.
Antécédents chirurgicaux et traumatiques
Ÿ Rechercher les interventions chirurgicales banales : amygdales, végétations adénoïdes, appendicite.
Ÿ Fractures : sans oublier les traumatismes crâniens, les accidents de la voie publique...
Ÿ A la suite de ces interventions, rechercher des complications : nécessité de transfusion sanguine, phlébite, embolie pulmonaire, infection.
Antécédents médicaux
± Enumérer successivement au patient les noms de maladies fréquentes qu'il peut omettre de signaler: diabète, hypertension artérielle, asthme, phlébite, ulcère gastro-duodénal, tuberculose, psoriasis (en traduisant ces termes en langage accessible pour le patient).
± Hospitalisations passées : motif, date, lieu.
± Maladie sexuellement transmissible: si oui en préciser la nature, le type, le traitement et la durée de ce dernier.
± Antécédent de dépression ou d'un autre trouble psychiatrique : si oui, rechercher si le malade a été hospitalisé, s'il y eu une tentative de suicide.
± Surcharge pondérale : si oui, demander quel a été le poids le plus élevé au cours de la vie du patient, le poids habituel.
± Surveillance médicale en médecine du travail : anomalies constatées (tension artérielle, sucre ou albumine dans les urines, électrocardiogramme).
± Contexte d'une maladie génétique, métabolique ou de l'évolution à l'âge adulte d'une maladie pédiatrique : demander le carnet de santé retraçant l'enfance et l'adolescence.
Antécédents gynécologiques et obstétricaux chez la femme
F Date et éventuelles anomalies des premières règles.
F Régularité des cycles, durée et abondance des règles.
F Contraception orale ou autres modes de contraception.
F Nombre de grossesses, intervalle entre les grossesses.
F Interruptions volontaires de grossesse (mener l'interrogatoire avec tact et discrétion).
F Fausses couches spontanées: si oui en préciser le terme et les circonstances.
F Pendant la grossesse, rechercher la survenue d'éventuelles anomalies: hypertension artérielle, albuminurie, cystite, pyélonéphrite.
F L'accouchement a-t-il eu lieu à terme, par voie basse ou a-t-il nécessité une césarienne, une épisiotomie et une réfection périnéale.
F Déterminer le poids du nouveau-né à la naissance et la notion d'éventuels incidents.
F Après la grossesse, y a-t-il eu des complications: phlébite, embolie pulmonaire, varices des membres inférieurs, abcès du sein.
Antécédents allergiques
v Terrain atopique : antécédents d'asthme, d’eczéma ou de rhinite allergique.
v Accidents allergiques passés : s'il existe un antécédent d'accident allergique vrai (pénicilline, produit de contraste iodé, aspirine), il doit être inscrit sur la couverture de l'observation médicale et sur la pancarte du malade, de manière à en informer tout prescripteur potentiel.
Traitements en cours
· Qu’ils soient temporaires ou chroniques.
· Demander au patient ses ordonnances, ne pas oublier de l'interroger sur les médicaments achetés sans ordonnance.
· Demander si ses vaccins sont à jour.
Antécédents familiaux
ü Parents, frères et sœurs, enfants: maladies qu'ils ont présentées, âge et cause de leur décès le cas échéant.
Habitude et mode de vie
L'histoire de la maladie ne suffit pas, il faut aussi l'histoire du malade.
Ø Profession : exposition toxique, stress, chômage.
Ø Toxicomanie, alcoolisme, tabagisme (si le patient dit ne pas fumer, bien vérifier qu'il n'a pas arrêté récemment).
Ø Séjour en zone tropicale.
Ø Présence d'animaux au domicile.
Ø Orientation sexuelle.
Ø Habitudes alimentaires particulières (sans sel, végétarien...).
Ø Logement: hygiène, promiscuité, avec ou sans ascenseur.
Ø Prise en charge sociale, revenus.
Ø Si voyage récent à l’étranger.
Ø Animal de compagnie.
Revue Fonctionnelle des Appareils ou systèmes (RFA)
On poursuit avec la Revue Fonctionnelle des Appareils ou systèmes (RFA), c’est-à-dire une évaluation générale des fonctions des différents appareils ou système composant l’organisme (Le Corps Humain). Partant de la sphère ORL comprenant : L’ouïe, la voix, la déglutition, le goût, l’odorat et l’équilibre ainsi que la vue tout en s’intéressant à tous les systèmes indistinctement.
En cas de pathologie aigue d'organe, on commence par l'examen de cette région. Dans les autres cas,
L’examen peut être mené de façon systématique, appareil par appareil, ou de façon topographique (de la tête aux pieds).
Pour chaque système, l'examen physique se fait selon la même séquence : Inspection>Palpation> Percussion >Auscultation.
2 – L’examen physique
L’examen clinique constitue une partie essentielle de la consultation médicale. Cependant, avec l’avancée des examens paracliniques, il est souvent négligé. Or, tous ces examens complémentaires ont un coût et ne sont pas anodins.
À l'issue de l'anamnèse, le médecin a souvent une idée assez précise de la maladie ; l'examen sert à rechercher des signes physiques, et ainsi apporter des preuves pour appuyer un diagnostic.
L’examen physique se déroule en 4 temps:
1. Inspection
2. Palpation
3. Percussion
4. Auscultation
Avant tout, il faut commencer par contrôler les paramètres vitaux/ signes vitaux :
ü Température (La normale : 36,5oC à 37,5oC (99,7-99,5 oF)
ü Fréquence respiratoire (La normale :12 à 20 respirations par minute)
ü Fréquence cardiaque/Pouls (La normale :60 à 100 battements par minute)
ü Tension artérielle (La normale d’un adulte se situe autour de : 120/80 MmHg)
ü Saturation en O2 (La normale : 95% à 100%)
Et mesurer :
- Taille.
- Poids.
-Indice de Masse Corporel : Poids en Kg/ (Taille en mètre)2 (La normale est entre: 18,5 et 24,9 kg/m2 )
L’inspection :
En médecine, l'inspection désigne un des temps principaux de l'examen physique. Il consiste simplement pour le médecin à recueillir les informations qui découlent de l'observation d'un patient.
Plus spécifiquement, l'inspection s'attache à déterminer la présence d'anomalie de forme (tuméfaction, atrophie) ou de couleur (éruption, dyschromie, ictère, pâleur) des différents endroits du corps humain accessibles à la vue, la morphologie du patient, ulcération, dysmorphie (maladie génétique), morphotype (obésité, maigreur), couleur de la peau etc…
Pour l'examen de la peau, en dermatologie, il s'agit du principal temps parmi les quatre.
Palpation :
Dans les domaines de l'examen médical, la palpation est l'un des moyens exploratoires du corps humain. Généralement, on y associe la prise de la température et de la tension artérielle. La palpation fait partie des moyens de « diagnostic in vivo ».
Par exemple, la palpation du ventre à la recherche d'un gros foie, d'une grosse rate... Palpation des aires ganglionnaires; les tests des réflexes pour l’évaluation neurologique.
La percussion :
En médecine, elle est une technique utilisant l'analyse de la tonalité du son produit par la percussion douce, effectuée par le prestataire de soins (médecin), au niveau de différents endroits du corps d'un patient (thorax et abdomen par exemple).
Auscultation :
C’est la partie de l'examen clinique qui consiste à écouter, à l'aide d'un stéthoscope (auscultation médiate), ou simplement l'oreille posée sur le thorax du malade (auscultation immédiate), des bruits divers produits par les organes du corps humain, notamment ceux émis par le cœur, les poumons, le tube digestif, les carotides et les artères fémorales. Cette méthode de diagnostic médical a été mise au point par René Laennec en 1816. Elle complète d'autres moyens simples tels que l'inspection, la palpation et la percussion.
Par exemple, l’écoute des bruits du cœur et des murmures vésiculaires des poumons avec un stéthoscope ;
Parfois, le terme auscultation est abusivement utilisé pour désigner un examen clinique.
Sans oublier les examens des yeux, des narines, de la bouche et de la gorge, des oreilles, des membres supérieurs et inférieurs ainsi que les examens gastro-entérologique, gynécologique et urinaire et de la marge anale, en terminant par le toucher rectal faisant partie de l’examen proctologique, lors duquel le prestataire de soins (médecin) introduit un doigt ganté et lubrifié dans le rectum du patient, via l’anus.
Au terme de l’échange et de l’examen physique, le prestataire confronte les données recueillies avec ses connaissances et son expérience. Il est alors en mesure de formuler une hypothèse
Diagnostique.
Des études montrent que cette première hypothèse, émise à la fin d'un examen clinique bien mené, est confirmée dans 75 à 80% des cas.
C’est ensuite la rigueur de sa démarche clinique qui permettra de vérifier cette hypothèse.
Rédaction de l’observation
Il faut toujours rédiger l’observation médicale, en notant les trouvailles positives tout en considérant des signes négatifs pertinents le cas échéant. Voir le plan ci-dessous:
Plan de rédaction de l’observation
Motif de consultation :
Mr/ Mme X, né(e) le .../.../..., âgé(e) actuellement de …, exerçant la profession de (attention, certaines personnes ont eu plusieurs professions) …, vivant a…est vu(e) dans le service de… le …/…/… pour… (motif et Histoire de la maladie y compris l’attitude du (de la) patient(e) vis-à-vis de sa maladie avant de venir en consultation).
Antécédents :
Personnels :
- Médicaux : pathologies à énoncer avec la date et l’éventuel lieu d’hospitalisation
- Chirurgicaux : préciser date et lieu d’hospitalisation, nom du chirurgien.
- Gynécologiques : nombre d’enfant, nombre de grossesses : menées à terme, fausses couches, avortement
Familiaux : cause de décès parents et grands-parents, pathologies familiales ? Arbre généalogique systématique avec âge actuel ou au décès du membre de la famille, et la cause du décès, systématiquement : père, mère, frères et sœurs, grands-parents, oncles et tantes, enfants et ne pas oublier le conjoint car très important pour le mode de vie ! ! ! ! (ex : homme âgé qui a perdu sa femme il y a 2 semaines)
Habitude de vie :
- Profession
- Situation familiale
- Conditions de vie chez lui, exercice physique…
- Utilisation de café, thé, tabac, alcool, drogues…
Traitement en cours :
- Médicaments et posologies (parfois de bonne surprises… le patient qui vous dit qu’il n’a aucun antécédent ou facteurs de risque, mais il prend un traitement contre l’HTA…)
- Ne jamais oublier de demander à une femme, dès 14-15 ans, si elle prend une contraception
Revue fonctionnelle des appareils
§ Évaluation générale des fonctions des différents appareils ou système composant l’organisme (Le Corps Humain).
Examen physique
· Examen physique complet appareil par appareil.
Impressions Cliniques
ü Enoncer l’hypothèse diagnostique ou les différentes hypothèses diagnostiques possibles, en général trois (3).
Conduite à tenir
o Examens paracliniques : examens de biologies, d’imagerie …
o Médication pour un éventuel traitement symptomatique, si nécessaire, en attendant la disponibilité des résultats des examens complémentaires qui en général ne se font pas durant la consultation.
Il faut noter les points suivants :
F L'évaluation d'un patient ne concerne pas que le médecin, Il existe aussi un diagnostic infirmier, un diagnostic kinésithérapique, un diagnostic psychologique…
F Le diagnostic différentiel d'un état morbide est l'ensemble des pathologies présentant éventuellement des symptômes et signes proches.
F Les psychologues sont également habilités à poser un diagnostic. Il s'agit alors principalement de définir les troubles psychiques dont souffre le patient et leurs implications dans la maladie, mais aussi de déterminer la manière la plus adaptée de réaliser l'ordonnance médicale, ou de choisir la technique et son intensité en fonction de l'état et des capacités du patient.
F Il existe deux principaux types de diagnostics médicaux :
Ÿ Le diagnostic in vivo : c'est le diagnostic de la maladie dans le corps du patient. Il s'appuie par exemple sur l'imagerie médicale (imagerie par rayon X, IRM, etc.).
Ÿ Le diagnostic in vitro : c'est le diagnostic de la maladie à partir d'un échantillon de fluide corporel (échantillon de sang, d'urine, de secrétions, salive, etc.), d'un échantillon de cellules (frottis), ou de tissus biologiques ou d'organe (biopsie) prélevé sur le corps et étudié in situ ou en laboratoire comme le laboratoire de diagnostic des infections virales.
F Remarque : des dispositifs électroniques de mesure en direct apparaissent sur le marché (mesure de la température, du taux de sucre, etc.